Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Hepatitis is een ontsteking van de lever gekarakteriseerd door diffuse of "patchy" necrose. De voornamelijkste oorzaken zijn specifieke hepatische virussen, alcohol en medicijnen. Minder voorkomende oorzaken zijn andere virale infecties (bijv mononucleosis infectiosa, gele koorts, cytomegalovirus infectie) en leptospirosis. Parasitaire infecties (bijv. schistosomiasis, malaria, amoebiasis), pyogenische infecties en abscessen, die de lever beïnvloeden worden niet gerekend als hepatitis. Lever betrokkenheid bij TB en andere granulomateuze infiltraties wordt soms granulomateuze hepatitis genoemd, maar de klinische, biochemische en histologische eigenschappen verschillen van die van diffuse hepatitis.

Variërende systemische infecties en andere aandoeningen kunnen kleine focale gebieden van hepatische inflammatie of necrose veroorzaken. Deze nonspecifieke reactieve hepatitis kan minimale leverfunctieabnormaliteiten veroorzaken, maar is meestal asymptomatisch.
Hepatitis kan worden ingedeeld in acute virale hepatitis en chronische hepatitis. Beiden worden uitvoerig in desbetreffende hoofdstukken besproken.

 

Acute hepatitis

---

Inleiding

Acute virale hepatitis is een diffuse leverinflammatie veroorzaakt door specifieke hepatotropische virussen die diverse wijzen van transmissie en epidemiologie hebben. Een non-specifiek viraal prodroom wordt gevolgd door anorexie, nausea, en vaak koorts of pijn in het kwadrant rechtsboven. Vaak ontwikkelt zich geelzucht, meestal als andere symptomen beginnen te verdwijnen. De meeste gevallen lossen spontaan op, maar enkele progresseren tot chronische hepatitis. Soms progresseert acute virale hepatitis tot acuut hepatisch falen (fulminante hepatitis). Diagnose wordt gesteld door leverfunctietests en serologische tests om het virus te identificeren. Goede hygiëne kan acute virale hepatitis voorkomen. Afhankelijk van het specifieke virus, kan preexposure en postexposure profylaxe mogelijk zijn met behulp van vaccins of serumglobulinen. De behandeling is vaak ondersteunend.

Acute virale hepatitis is een normale, wereldwijde ziekte die verschillende oorzaken heft; elk type deelt klinische, biochemische, en morfologische eigenschappen. Leverinfecties veroorzaakt door non-hepatitis-virussen (bijv. het Epstein-Barr virus, gele koorts-virus, cytomegalovirus) worden in het algemeen niet benoemd als acute virale hepatitis.

 

Oorzaken

Ten minste 5 specifieke virussen lijken verantwoordelijk te zijn. elk met hun eigen virale kenmerken. Andere ongeïdentificeerde virussen veroorzaken waarschijnlijk ook acute virale hepatitis.

• Hepatitis A virus (HAV): HAV is een enkelstrengs RNA picornavirus. Het is de meest voorkomende oorzaak van acute virale hepatitis en komt vooral voor bij kinderen en jongvolwassenen. In sommige landen is >75% van de volwassenen blootgesteld. HAV verspreidt zich primair via fecaal-oraal contact, en kan dus voorkomen in gebieden met slechte hygiëne. Via water en voedsel overgedragen epidemieën komen voor, vooral in onderontwikkelde landen. Ook het eten van besmette rauwe schelpdieren is soms verantwoordelijk. Sporadische gevallen zijn ook normaal, meestal als gevolg van persoon-tot-persoon contact. Fecaal afstoten van het virus gebeurt voordat de symptomen zich ontwikkelen, en eindigt enkele dagen nadat de symptomen zijn begonnen; dus, de infectiviteit is meestal al geëindigd wanneer de hepatitis klinisch evident wordt. HAV heeft geen bekend chronisch dragerschap en produceert geen chronische hepatitis of cirrose.
  
  
• Hepatitis B virus (HBV): HBV is het meest grondig gekarakteriseerde en complexe hepatitisvirus. Het infectieuze deel bestaat uit een virale kern en een buitenste oppervlaktemantel. De kern bevat circulair dubbelstrengs DNA en DNA-polymerase, en het repliceert binnen de nuclei van geïnfecteerde hepatocyten. Een oppervlaktemantel wordt toegevoegd in het cytoplasma, en, om onbekende redenen, in grote overvloed geproduceerd. HBV is de tweede meeste voorkomende oorzaak van acute virale hepatitis. Voorafgaande niet-herkende infectie is normaal maar is veel minder uitgebreid dan bij HAV. HBV wordt vaak vaak parenteraal overgedragen, meestal via besmet bloed of bloedproducten. Routinematige screening van donorbloed op hepatitis B oppervlakte-antigeen (HBsAg) heeft bijna de voorheen gebruikelijke posttransfusie transmissie weggewerkt, maar transmissie door naalden die gedeeld worden door druggebruikers blijft gebruikelijk. Het risico op HBV is hoger voor patiënten van nierdialyse en oncologie-eenheden, en voor ziekenhuispersoneel dat in contact komt met bloed. Het virus kan verspreid worden door contact met andere lichaamsvloeistoffen (bijv. tussen sekspartners, zowel heterosexueel als homosexueel; in gesloten instellingen, zoals instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en gevangenissen, maar de infectiviteit is veel lager dan voor HAV, en de wijze van transmissie is vaak onbekend. De rol van insectenbeten bij transmissie is onduidelijk. Veel gevallen van acute hepatitis B komen sporadisch voor zonder een bekende bron. HBV wordt soms, om onbekende redenen, geassocieerd met verschillende voornamelijk extrahepatische stoornissen, waaronder polyarteritis nodosa en andere bindweefselziekten, membraneuze glomerulonefritis, en essentiële gemengde cryoglobulinemie. De pathogene rol van HBV bij deze stoornissen is onduidelijk, maar er wordt gedacht aan auto-immune mechanismen. Chronische HBV dragers geven een wereldwijd reservoir van infectie. De prevalentie varieert sterk volgens verschillende factoren, waaronder geografie (bijv. <0.5% in Noord-Amerika en Noord-Europa, >10% in sommige regio's in het Verre Oosten). Verticale transmissie van moeder op kind is gebruikelijk.
  
  
• Hepatitis C virus (HCV): HCV is een enkelstrengs RNA flavivirus. Er zijn 6 belangrijke subtypes met variërende aminozuursequenties (genotypen); deze subtypen variëren geografisch en in virulentie en respons op therapie. HCV kan ook zijn aminozuurpatroon veranderen mettertijd in een geïnfecteerd persoon (waarbij quasispecies geproduceerd worden). Infectie wordt meestal doorgegeven via bloed, vooral wanneer parenterale druggebruikers naalden delen, maar ook door tattoos of piercings. Seksuele transmissie en verticale transmissie van moeder op kind zijn relatief zeldzaam. Transmissie door bloedtransfusie is erg zeldzaam geworden sinds de komst van screeningtests voor donorbloed. Sommige sporadische gevallen komen voor bij patiënten zonder duidelijke risicofactoren. De prevalentie van HCV varieert met de geografie en andere risicofactoren. HCV-infectie komt soms gelijktijdig voor met specifieke systemische stoornissen, waaronder essentiële gemengde cryoglobulinemie, porphyria cutanea tarda (ongeveer 60 tot 80% van de pophyria-patiënten heeft een HCV-infectie, maar slechts enkele geïnfecteerde patiënten ontwikkelen porphyria), en glomerulonefritis; de mechanismen zijn twijfelachtig. Bovendien herbergt tot 20% van de patiënten met alcoholische leverziekte HCV. De redenen voor dit grote verband zijn onduidelijk, omdat gelijktijdig alcohol- en drugsgebruik slechts een deel van deze gevallen verklaart. Bij deze patiënten handelen HCV en alcohol synergetisch om de leverschade te verergeren.
  
  
• Hepatitis D virus (HDV): HDV, of delta-agent, is een defectief RNA-virus dat alleen kan repliceren in de aanwezigheid van HBV. Het komt zelden voor als een co-infectie met acute hepatitis B of als een superinfectie bij chronische hepatitis B. Geïnfecteerde hepatocyten bevatten deltadeeltjes bedekt met HBsAg. De prevalentie van HDV varieert sterk geografisch, met endemische pockets in verschillende landen. Parenterale druggebruikers hebben een relatief hoog risico, maar HDV is (in tegenstelling tot HBV) niet sterk doorgedrongen tot de homoseksuele gemeenschap.
  
  
• Hepatitis E virus (HEV): HEV is een enterisch doorgegeven RNA-virus. Uitbraken van acute HEV-infectie, die vaak via water worden overgedragen en samenhangen met de fecale contaminatie van water, zijn voorgekomen in China, India, Mexico, Pakistan, Peru, Rusland, en centraal en noord Afrika. Deze uitbraken hebben epidemiologische kenmerken vergelijkbaar met HAV epidemieën. Sporadische gevallen komen ook voor. Er hebben zich geen uitbraken voorgedaan in de VS of in West-Europa. Net als HAV, produceert HEV geen chronische hepatitis of cirrose, en er is geen chronisch dragerschap.
  

 

Symptomen

• Algemeen
  Acute infectie heeft de neiging zich te ontwikkelen volgens voorspelbare fasen. De infectie begint met een incubatieperiode (zie virale kenmerken) waarin het virus zich vermenigvuldigt en verspreidt zonder symptomen. De prodromale, of pre-icterische fase volgt, waarbij nonspecifieke symptomen worden geproduceerd, zoals intense anorexie, malaise, mausea en braken, en, vaak koorts of pijn in het kwadrant rechtsboven. Urticaria en arthralgieen komen af en toe voor, vooral bij een HBV-infectie. Na 3 tot 10 dagen wordt de urine donkerder, gevolgd door geelzucht (de icterische fase). Systemische symptomen nemen vaak af, en de patiënt voelt zich beter ondanks verslechterende geelzucht. Tijdens de icterische fase is de lever vaak vergroot en tender, maar de hoek van de lever blijft zacht en glad. Milde splenomegalie treedt op bij 15 tot 20% van de patiënten. Geelzucht heeft meestal een piek binnen 1 tot 2 weken, en verdwijnt dan tijdens een 2 tot 4 weken durende herstelfase. De eetlust keert meestal terug na de eerste week. Acute virale hepatitis verdwijnt meestal spontaan na 4 tot 8 weken na het begin van de symptomen. Soms is anicterische hepatitis, een minor koortsachtige ziekte zonder geelzucht, de enige manifestatie. Het komt vaker voor dan icterische hepatitis bij patiënten met een HCV-infectie en bij kinderen met HAV-infectie. Recrudescent hepatitis doet zich voor bij enkele patiënten, en wordt gekenmerkt door terugkerende manifestaties gedurende de herstelfase. Manifestaties van cholestase kunnen zich ontwikkelen tijdens de icterische fase (cholestatische hepatitis), maar verdwijnen vaak. Wanneer ze blijven bestaan, ondanks de algemene regressie van de inflammatie, veroorzaken ze verlengde geelzucht, verhoogde alkalische fosfatase, en pruritus.
  
  
• Virus-specifiek
  HAV produceert vaak geen geelzucht, en hoeft ook geen symptomen voort te brengen. Het verdwijnt bijna altijd na de acute infectie, hoewel er vroege recrudescentie kan zijn. HBV produceert een breed spectrum aan leverziekten, van een subklinische dragerschap tot ernstige of fulminante acute hepatitis, met name bij ouderen, bij wie de mortaliteit kan oplopen tot 10 tot 15%. Vijf tot 10% van alle patiënten met HBV ontwikkelt chronische hepatitis of wordt inactieve drager. Cirrose kan ontwikkelen. Hepatocellulair carcinoom kan uiteindelijk ontwikkelen bij een chronische HBV-infectie, zelfs zonder te worden voorafgegaan door cirrose. HCV kan asymptomatisch zijn tijdens de acute infectie. De ernst fluctueert vaak, soms met recrudescente hepatitis en roller-coaster aminotransferase-niveaus gedurende vele jaren of zelfs decennia. HCV heeft de hoogste mate van chroniciteit (ongeveer 75%). De resulterende chronische hepatitis is vaak asymptomatisch of goedaardig maar progresseert tot cirrose bij 20 tot 30% van de patiënten; het duurt vaak decennia voordat cirrose verschijnt. Hepatocellulair carcinoom kan het gevolg zijn van HCV-geïnduceerde cirrose, maar resulteert slechts zelden van een chronische infectie zonder cirrose (in tegenstelling tot bij een HBV-infectie). Een acute HDV-infectie manifesteert zich meestal als een ongebruikelijk ernstige acute HBV-infectie (co-infectie), een acute exacerbatie bij chronische HBV-dragers (superinfectie), of een relatief agressief verloop van een chronische HBV-infectie. HEV kan ernstig zijn, vooral bij zwangere vrouwen.

 

Diagnose

 

Initiële diagnose

• Acute hepatitis moet eerst gedifferentieerd worden van andere stoornissen die dezelfde symptomen veroorzaken. In de prodromale fase bootst hepatitis verschillende non-specifieke virale ziekten na, en is moeilijk te diagnosticeren. Anicterische patiënten die verdacht worden van hepatitis op basis van risicofactoren worden initieel getest met non-specifieke leverfunctietests, waaronder aminotransferases, bilirubine, en alkalische fosfatase. Meestal wordt hepatitis alleen vermoed tijdens de icterische fase. Acute hepatitis moet dus onderscheiden worden van andere stoornissen die geelzucht veroorzaken.
• Acute hepatitis kan gewoonlijk worden onderscheiden van andere oorzaken van geelzucht door zijn opvallende verhogingen van AST en ALT (meestal ≥ 400 IE/L). ALT is meestal hoger dan AST, maar absolute niveaus correleren slecht met de klinische ernst. De waarden nemen vroeg in de prodromale fase toe, hebben een piek voordat de geelzucht maximaal is, en dalen langzaam tijdens de herstelfase. Urinaire bilirubine gaat meestal vooraf aan geelzucht. Hyperbilirubinemie bij acute virale hepatitis varieert in ernst, en fractionering heeft geen klinische waarde. Alkalische fosfatase is gewoonlijk slechts matig verhoogd; een opvallende stijging wijst op extrahepatische cholestase en vraagt om beeldvormingtests (bijv. echo). Leverbiopsie is over het algemeen niet nodig, tenzij de diagnose onzeker is. Wanneer de laboratoriumresultaten duiden op acute hepatitis, vooral als ALT en AST >1000 IE/L zijn, wordt de PT gemeten. Manifestaties van portale systemische encefalopathie, bloedingsdiathese, of verlenging van INR duiden op fulminante hepatitis (zie verder).
• Als een acute hepatitis wordt vermoed, zijn de inspanningen gericht op het identificeren van de oorzaak. Een geschiedenis van blootstellingen zouden de enige aanwijzing kunnen geven van geneesmiddel-geindiceerde of toxische hepatitis. De geschiedenis moet ook risicofactoren voor virale hepatitis aan het licht brengen. Prodromale keelpijn en diffuse adenopathie wijzen eerder op infectieuze mononucleose dan op virale hepatitis. Alcoholische hepatitis wordt beduid door een geschiedenis van drinken, een meer geleidelijk ontstaan van symptomen, en aanwezigheid van vasculaire spiders of signalen van chronisch alcoholgebruik (link maken) of chronische leverziekte; de aminotransferaseniveaus overschreiden zelden de 300 IE/L, zelfs bij ernstige gevallen. Ook is, in tegenstelling tot bij virale hepatitis, AST meestal hoger dan ALT, hoewel dit verschil zelf deze twee ziekten niet betrouwbaar kan onderscheiden. Bij onduidelijke gevallen maakt leverbiopsie meestal onderscheid tussen alcoholische- en virale hepatitis.

Serologie

• Bij patiënten met bevindingen die acute virale hepatitis suggereren, worden de volgende onderzoeken gedaan om te screenen op de hepatitisvirussen A, B, en C: IgM antilichaam voor HAV (IgM anti-HAV), HBsAg, IgM antilichaam voor de hepatitis B kern, en antilichaam voor HCV (anti-HCV). Als een van de tests positief is, kan verder serologisch testen noodzakelijk zijn om een acute infectie te onderscheiden van een vroegere of een chronische infectie (zie serologie HAV, serologie HBV & serologie HCV). Als de serologie duidt op hepatitis B, wordt meestal getest op hepatitis B e antigeen (HBeAg) en antilichaam voor hepatitis B e antigeen (anti-HBe) om te helpen bij het bepalen van de prognose en het leiden van de antivirale therapie. Als het serologisch bevestigde HBV ernstig is, wordt het anti-HDV gemeten. Wanneer de patiënt recent nog naar een endemisch gebied is gereisd, moet de test voor IgM anti-HEV wordt gedaan, als deze test beschikbaar is.
• HAV is alleen in het serum aanwezig tijdens de acute infectie en kan niet worden gedetecteerd door klinisch beschikbare tests. IgM antilichaam ontwikkelt zich meestal vroeg tijdens de infectie en heeft een piek ongeveer 1 tot 2 weken na de ontwikkeling van geelzucht. Het vermindert binnen enkele weken, gevolgd door de ontwikkeling van protectief IgG antilichaam (IgG anti-HAV), welke meestal het hele leven blijft voortbestaan. IgM antilichaam is dus een marker van acute infectie, terwijl IgG anti-HAV louter duidt op eerdere blootstelling aan HAV en immuniteit voor terugkerende infectie.
• HBV heft tenminste 3 verschillende antigen-antilichaam-systemen die kunnen worden getest: HBsAg, hepatitis B kern antigeen (HBcAg), en HBeAg. HBV-DNA kan ook worden getest. HBV oppervlaktemantel kan worden gedetecteerd in het serum als HBsAg. HBsAg verschijnt karakteristiek tijdens de incubatieperiode, meestal 1 tot 6 weken voordat de klinische of biochemische ziekte zich ontwikkelt, en impliceert de infectiviteit van het bloed. Het verdwijnt tijdens herstel. Echter, HBsAg is soms voorbijgaand. Het corresponderende beschermende antilichaam (anti-HBs) verschijnt weken of maanden later, na klinisch herstel, en blijft meestal het hele leven bestaan; dus de detectie wijst op een HBV-infectie in het verleden en de verwante immuniteit. Bij 5 tot 10% van de patiënten zet HBsAg door, en ontwikkelen zich geen antilichamen; deze patiënten worden asymptomatische dragers van het virus of ontwikkelen chronische hepatitis. HBcAg weerspiegelt de virale kern. Het is aantoonbaar in geïnfecteerde levercellen maar niet in serum, tenzij speciale technieken worden gebruikt. Antilichaam voor HBcAg (anti-HBc) verschijnt over het algemeen aan het begin van de klinische ziekte; daarna nemen de titers geleidelijk af, meestal gedurende jaren. De aanwezigheid hiervan met anti-HBs duidt op herstel van een eerdere HBV-infectie. Anti-HBc is ook aanwezig bij chronische HBsAg-dragers, die geen anti-HBs respons krijgen. Bij een acute infectie is anti-HBc voornamelijk van de IgM-klasse, terwijl bij een chronische infectie IgG anti-HBc overheerst. IgM anti-HBc is een gevoelige marker van een acute HBV-infectie en is soms de enige marker van een recente infectie; het weerspiegelt een raam/venster tussen de verdwijning van HBsAg en de verschijning van anti-HBs. HBeAg is een eiwit afkomstig van de virale kern (niet te verwarren met het hepatitis E virus). Alleen aanwezig in HBsAg-positief serum, lijkt HBeAg te duiden op een meer actieve virale replicatie en een grotere infectiviteit. Daarentegen duidt de aanwezigheid van corresponderend antilichaam (anti-HBe) op lagere infectiviteit. Dus, e antigeen markers zijn nuttiger bij de prognose dan bij de diagnose. Chronische leverziekte ontwikkelt zich vaker bij patiënten met HBeAg en minder vaak bij patiënten met anti-HBe. Bij patiënten met een actieve HBV-infectie, kan HBV-DNA in het serum worden opgespoord met een special test, hoewel deze test niet standaard beschikbaar is.
• Bij HCV impliceert serum antilichaam voor HCV (anti-HCV) bijna altijd een actieve infectie; het is niet protectief. Anti-HCV verschijnt gewoonlijk binnen 2 weken van acute infectie, maar is soms vertraagd; echter, HCV-RNA is positief. Bij een klein deel van de patiënten weerspiegelt anti-HCV slechts voorafgaande blootstelling met klaring van het virus, in plaats van een actieve infectie. In dergelijke gevallen zijn de ALT- en AST-niveaus meestal normaal. In onduidelijke gevallen wordt het HCV-RNA gemeten.
• Bij HDV impliceert anti-HDV een actieve infectie. Het kan zijn dat het niet detecteerbaar is tot weken na de acute ziekte.
• Bij HEV is de test voor IgM anti-HEV niet standaard beschikbaar. Bij een patiënt met endemische blootstelling en compatibele klinische bevindingen, duidt anti-HEV op een acute HEV-infectie.

 

Biopsie

Biopsie is meestal niet nodig, maar, als het gedaan wordt, toont het meestal een vergelijkbare histopathologie ongeacht het specifieke virus: fragmentarische celuitval, acidofiele hepatocellulaire necrose, mononucleair inflammatoir infiltraat, histologisch bewijs van regeneratie, en behoud van het reticuline-skelet. HBV kan soms worden gediagnosticeerd op basis van de aanwezigheid van "ground-glass" hepatocyten (veroorzaakt door HBsAg in het cytoplasma) en het gebruik van speciale immunologische testen voor de virale componenten. Echter, deze bevindingen zijn ongewoon bij acute HBV en komen veel vaker voor bij een chronische HBV-infectie. Het oorzakelijk verband met HCV kan soms worden afgeleid uit subtiele morfologische aanwijzingen. Leverbiopsie kan helpen bij het voorspellen van de prognose bij acute hepatitis, maar wordt zelden gedaan voor uitsluitend dit doel. Compleet histologisch herstel treedt op tenzij necrose de volledige acini overbrugt ("bridging necrose"). De meeste patiënten met overbruggende necrose herstellen volledig. Echter, sommige gevallen progresseren tot chronische hepatitis.

 

Behandeling

Er zijn geen behandelingen die acute virale hepatitis verzachten, behalve, soms, postexposure immunoprofylaxe. Alcohol moet vermeden worden omdat het leverschade kan doen toenemen. Restricties op dieet of activiteit, waaronder gewoonlijk voorgeschreven bedrust, hebben geen wetenschappelijke basis. De meeste patiënten kunnen veilig weer aan het werk nadat geelzucht is verdwenen, zelfs als de AST- of ALT-niveaus licht verhoogd zijn. Bij cholestatische hepatitis kan cholestyramine 8 g po eenmaal daags of bid de jeuk verlichten. Virale hepatitis moet worden gemeld aan de lokale of nationale gezondheidsafdeling.

 

Preventie

Omdat behandelingen een beperkte werkzaamheid hebben, is preventie van virale hepatitis zeer belangrijk. Goede persoonlijk hygiëne helpt de transmissie te voorkomen, vooral fecaal-orale transmissie, zoals gebeurt bij HAV en HEV. Bloed en andere lichaamsvloeistoffen (bijv. speeksel, sperma) van patiënten met acute HBV en HCV en ontlasting van patiënten met HAV worden gezien als infectieus. Bescherming wordt aanbevolen, maar isolatie van patiënten heeft weinig nut bij het voorkomen van spreiding van HAV, en heeft geen waarde bij een HBV- of HCV-infectie. Post-transfusie infectie wordt geminimaliseerd door onnodige transfusies te vermijden en alle donoren te screenen op HBsAg en anti-HCV. Dit screenen heeft de incidentie van post-transfusie hepatitis doen afnemen, waarschijnlijk tot ongeveer 1/100,000 eenheden van getransfuseerde bloedcomponenten. Immunoprofylaxe kan gepaard gaan met actieve immunisatie door middel van vaccins en passieve immunisatie.

• HAV
  Pre-exposure HAV profylaxe moet gegeven aan reizigers naar hoog endemische gebieden. Het moet ook worden overwogen voor militair personeel, medewerkers van day-care centers, werknemers van diagnostische laboratoria, en, omdat ze een verhoogd risico hebben op fulminante hepatitis van HAV, patiënten met chronische leverstoornissen (waaronder chronische hepatitis C). Er zijn verschillende vaccins tegen HAV beschikbaar, elke met verschillende doses en schema's; ze zijn veilig, bieden bescherming binnen ongeveer 4 weken, en geven een langdurige bescherming (waarschijnlijk voor > 20 jaar). Standaard immunoglobuline, voorheen immuun serum globuline, voorkomt of doet de ernst van een HAV-infectie afnemen, en moet worden gegeven aan familieleden en nauwe contacten van patiënten voor postexposure profylaxe; 0.02 mL/kg IM wordt over het algemeen aanbevolen, maar sommige experts adviseren 0.06 mL/kg (3 tot 5 mL voor volwassenen).
  
  
• HBV
  Vaccinatie in endemische gebieden heft de locale prevalentie drastisch doen afnemen. Preexposure immunisatie is lange tijd aanbevolen geweest voor mensen met een hoog risico. Echter, selectieve vaccinatie van hoogrisico groepen in de VS en andere non-endemische gebieden heeft de incidentie van HBV niet substantieel verminderd; vaccinatie wordt nu aanbevolen voor alle inwoners van de VS <18 jaar, beginnend bij de geboorte. Universele wereldwijde vaccinatie is wenselijk, maar te duur om haalbaar te zijn. Twee recombinante vaccins zijn beschikbaar, beide zijn veilig, zelfs tijdens de zwangerschap. Er worden drie IM deltoïd injecties gegeven; bij het begin, na 1 maand, en na 6 maanden. Aan kinderen wordt een lagere dosis gegeven, en patiënten met immunosuppressie of hemodialyse krijgen hogere doses. Na vaccinatie blijven de niveaus van anti-HBs beschermend gedurende 5 jaar voor 80 tot 90% van de immunocompetente ontvangers, en 10 jaar voor 60 tot 80%. Boosterdoses van vaccin worden aanbevolen aan patiënten die hemodialyse ontvangen en immunogesuppresseerde patiënten van wie het anti-HBs lager < 10 mIE/ml is. HBV postexposure immunoprofylaxe combineert vaccinatie met hepatitis B immunoglobuline (HBIG), een product met hoge titers van anti-HBs. HBIG voorkomt waarschijnlijk niet de infectie, maar voorkomt of verzwakt de klinische ziekte. Aan kinderen die geboren zijn uit HBsAg-positieve moeders, wordt onmiddellijk na de geboorte een initiële dosis van vaccin plus 0.5 mL HBIG gegeven IM in de dij. Aan eenieder die seksueel contact heeft met een HBsAg-positief persoon of percutane of muceuze membraan blootstelling heeft aan HBsAg-positief bloed wordt 0.06 mL/kg HBIG IM gegeven binnen enkele dagen, samen met een vaccin. Elke eerder gevaccineerde patiënt die een percutane HBsAg-positieve blootstelling doorstaat, wordt getest op anti-HBs; als de titers <10 mIE/ml zijn, wordt een boosterdosis vaccin gegeven.
  
  
• HDV, HCV en HEV
  Er is een vaccin voor hepatitis E beschikbaar dat ongeveer 95% werkzaamheid lijkt te hebben bij het voorkomen van symptomatische infectie bij mannen, en het is veilig. Werkzaamheid bij andere groepen, duur van de bescherming, en werkzaamheid bij het voorkomen van asymptomatische infectie zijn onbekend. Er bestaat geen product voor immunoprofylaxe vn HDV of HCV. Echter, preventie van HBV weert HDV. De neiging van HCV voor het wijzigen van het genoom beleemert de ontwikkeling van vaccins.

Fulminante hepatitis

---

Fulminante hepatitis is een zeldzaam syndroom van massieve necrose van leverparenchym en een afname van de levergrootte (acute gele atrofie) dat meestal optreedt na infectie met verschillende hepatitisvirussen, bootstelling aan toxische stoffen, of geneesmiddel-geinduceerde schade.

HBV is soms verantwordelijk, en tot 50% van de gevallen van fulminante hepatitis B gaat gepaard met een HDV co-infectie.

Fulminante hepatitis met HAV is zeldzaam, maar kan vaker voorkomen bij mensen met reeds bestaande leverstoornissen. De rol van HCV blijft onzeker. Patiënten verslechteren snel omdat portale systemische encefalopathie zich ontwikkelt, vaak gevolgd door coma binnen enkele uren of dagen, soms met cerebraal oedeem. Bloeden is gewoonlijk het gevolg van hepatisch falen of verspreide intravasculaire coagulatie, en functioneel renaal falen (hepatorenaal syndroom) kan zich ontwikkelen. Toenemende PT, portale systemsche encefalopathie, en vooral renaal falen zijn onheilspellend.

Zorgvuldige verpleging en aggressieve behandeling van complicaties verbeteren het resultaat. Echter, een noodtransplantatie van de lever geeft de beste hoop op overleving. Overleving bij volwassenen is zonder transplantatie is zeldzaam; kinderen neigen het beter te doen. Patienten die overleven herstellen meestal volledig.

Bron

1. T. Yamada, D.H. Alpers,L. Laine, C. Owyang & D.W. Powell. Textbook of Gastroenterology 4th Ed. 2003. Lippincott Williams & Wilkins.
2. A. Fauci, E. Braunwald, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J.L. Jameson & J. Loscalzo. Harrison's Principle of Internal Medicine 17th Ed. 2008. McGraw-Hill.
3. A. Avunduk. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy 4th Ed. 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
4. E. Kuntz & H.D. Kuntz. Hepatology, Principles and Practice 2nd Ed. 2006. Springer Science & Business Media.

Laatste update: 15-12-2016